Челюстно- лицевой хирургии Данная история болезни стационарного больного выполняется студентами по специальности "Стоматология" на 7 и 9 семестрах. ФГБОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТКАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО(требования к написанию и оформлению учебной истории болезни)ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ История болезни стационарного больного является основным медицинским документом, который составляется на каждого поступившего больного и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. История болезни является не только лечебным, но и юридическим документом - так как дает возможность судить о полноте, правильности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий и может служить источником доказательств при возможном разборе действий врача контролирующими или судебными органами.
Хирургические болезни. Название работы. Тип.
'Схема написания истории болезни хирургического больного (схема истории болезни по хирургии (хирургическим болезням))'. На сайте Вы сможете найти и скачать бесплатно академические истории болезней по таким предметам как: терапия, хирургия, гинекология. Все для студента медика » Истории болезни по хирургии. Как происходит удаление геморроя хирургическим путем. Патологические синдромы после операций на желудке. Дата: 18-08-2013, 14:57 Рубрика: Истории болезни по хирургии.
Кроме того, этот документ имеет научно- практическое и педагогическое значение: § научно- практическое, так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения заболевания, а, следовательно, для разработки и проведения профилактических мероприятий; § педагогическое, так как написание ее воспитывает у студента и молодого врача определенное клиническое мышление, учит правильно и методично исследовать больного, анализировать полученные сведения, ставить диагноз, уточнять его, составлять план лечения. Написание академической истории болезни предусмотрено учебным планом дисциплины «хирургическая стоматология», она выполняется в VII, IX семестрах, подготовка и защита истории болезни являются завершающим этапом изучения дисциплины.
К подготовке и написанию истории болезни в медицинском вузе придается такое же значение, как курсовому проектированию в технических ВУЗах. Цель подготовки и защиты академической истории болезни – углубить и конкретизировать знания студента по изучаемой дисциплине, полученные им в ходе теоретических и практических занятий, привить навыки подбора, осмысления и обобщения клинической информации и специальной медицинской литературы. Написание академической истории болезни требует от студента активного изучения литературы, касающейся данного заболевания, умения составить краткий, но четкий реферат об этиологии, патогенезе и методах лечения, обобщить свои наблюдения над больным в форме эпикриза. При этом студент закрепляет свои навыки по всестороннему исследованию больного, системному, логическому изложению всех полученных данных. ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИТекст истории болезни должен быть представлен в печатном виде, возможен рукописный вариант, при этом текст должен быть написан аккуратным, четким и разборчивым почерком, без сокращения слов.
- Северный государственный медицинский университет кафедра факультетской хирургии. С.М. Дыньков методические рекомендации по составлению истории болезни абдоминального хирургического больного.
- Мы создаем программы для врачей и студентов. Это электронная версия Справочника, содержит более 4000 симптомов и синдромов. Приятный интерфейс, быстрая навигация, ссылки и поиск по синонимам, перекрёстный поиск. пригодится врачам всех профилей..
Должны быть соблюдены следующие требования: 1) история болезни должна строго соответствовать принятой на кафедре челюстно- лицевой хирургии и хирургической стоматологии форме; 2) изложение клинических данных должно быть предельно точным, логичным, понятным и последовательным; 3) результаты обследования приводятся в полном объеме; 4) все подзаголовки разделов истории болезни должны быть выделены; 5) шрифт текста «Times New Roman», размер шрифта 1. ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТАФГБОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТКАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИЗаведующий кафедрой: ________________________ Руководитель: ________________________(указывается научное звание, должность и Ф. И. О. заведующего кафедрой и преподавателя)ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИбольного (указывается только первая буква фамилии больного)КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗА) основной Б) осложнения В) сопутствующий. Время курации (указывается период курации)Куратор – студент(ка) ____ группы Ф.
В истории болезни формулируется диагноз основного и сопутствующих заболеваний, разрабатывается план обследования и лечения пациента. Можно воспользоваться справочником по хирургии и лекционным материалом. Хирургические болезни. Название работы. Тип. 'Схема написания истории болезни хирургического больного (схема истории болезни по хирургии (хирургическим болезням))'.. История болезни по хирургии. Северный государственный медицинский университет. Кафедра общей хирургии СГМУ, « Методические указания по составлению истории болезни хирургического больного », 1988 год..
И. ОПодпись студента. СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИИ1. Общие данные: 1. 1 Ф.
И. О. больного (указывается первая буква фамилии)1. Возраст. 1. 3. Профессия. Дата поступления в клинику. Диагноз при поступлении. Диагноз клинический: 1.
Название и дата операции (если не было – указать – «не было»). Жалобы больного при поступлении. Анамнез болезни (anamnesis morbi). Анамнез жизни (anamnesis vitae). Настоящее состояние больного (status praesens objectivus).
Локальный статус (status localis). Предварительный диагноз. Развернутый план обследования. Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов. Дифференциальный диагноз. Клинический диагноз. Описание данного заболевания.
План лечения. 1. 3. Медикаментозное лечение: 1. Группы лекарственных средств. Ожидаемый эффект (обоснование назначения препарата). Оперативное лечение: 1. Обоснование операции (предоперационный эпикриз).
Подготовка к операции. Описание операции (протокол операции).
Дневники (пред- и послеоперационные). Эпикриз. 1. 6 Список используемой литературы. КОММЕНТАРИИ К СОДЕРЖАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ2. Жалобы больного при поступлении. Указываются жалобы при поступлении больного в клинику, относящиеся к основному заболеванию, по мере их значимости. В беседе с больным необходимо активно выявлять жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании, но больной по какой- либо причине их не упомянул. Необходимо отметить жалобы, возможные при данном заболевании, но отсутствующие у больного.
История болезни (Anamnesis morbi). Необходимо описать начало, течение и развитие заболевания от начала его возникновения до осмотра больного куратором. Описание симптомов необходимо производить в хронологическом порядке, с указанием причин, вызвавших болезнь или изменение течения ее.
Необходимо привести сведения о предыдущем стационарном и амбулаторном лечении, продолжительности и эффективности его. При описании острых хирургических заболеваний и травм следует указать число и час начала заболевания или получения травм, обстоятельства травмы (производственная, бытовая).
История жизни больного (Anamnesis vitae). Бытовой анамнез — материальная обеспеченность, питание, гигиенический режим. Эпиданамнез: перенесенные инфекционные заболевания (гепатит, туберкулез, венерические заболевания, тифы, кишечные инфекции), контакты с инфекционными больными, пребывание в местности с неблагоприятной эпидобстановкой.
Гемотрансфузионный анамнез: группа крови больного, переливалась ли раньше кровь, были ли осложнения, инъекции, переливание кровезаменителей в течение последнего года. Перенесенные заболевания, операции, травмы. Вредные привычки — склонность к алкоголю, курению, лечение по поводу алкоголизма. Аллергологический анамнез: отметить аллергические реакции (сыпь, отек Квинке, лихорадка, удушье и т. Наследственные заболевания. Профессиональный анамнез. Причины инвалидности, группа.
Гинекологический анамнез (для женщин). Объективное исследование состояния больного (Status praesens objectivus). Жалобы на момент первичного осмотра куратором (если жалобы изменились по отношению к моменту поступления, необходимо отразить их динамику). Общий вид больного.
Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). Положение (активное, вынужденное, пассивное). Телосложение (правильное, деформация скелета). Рост. Вес. Развитие подкожно- жировой клетчатки.
Кожа и слизистые оболочки: окраска (бледность, синюшность, пигментация, кровоизлияния, эластичность, влажность, рубцы, отеки). Костно- мышечная система, суставы. Лимфатические узлы (величина, спаянность, болезненность, плотность) — подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Щитовидная железа: величина, консистенция, наличие узлов. Глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Мебиуса и др.). Молочная железа (ровность контура, втянутость сосков, консистенция, наличие опухолей и т. Сердечно- сосудистая система.
Пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение). Осмотр и ощупывание сердечной области — выпячивание области сердца, верхушечный толчок, сердечный толчок. Граница относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца и больших сосудов.
Осмотр и ощупывание всех доступных пальпации артерий. Артериальное давление. Осмотр и ощупывание вен.
Варикозное расширение вен. Система органов дыхания. Форма грудной клетки, ее деформация и аcсимметрия, западение отдельных частей. Состояние дыхания (равномерность движение грудной клетки, отставание той или иной ее части, тип дыхания, его глубина, ритм, частота. Ощупывание ребер, грудины, межреберий.
Определение голосового дрожания. Сравнительная и топографическая перкуссия легких.
Аускультация (характер дыхательных шумов, хрипы, крепитация, шум трения плевры). Система органов пищеварения. Состояние органов полости рта: зубы, десны, язык (влажность, сухость, обложенность, отпечатки зубов), зев, миндалины. Живот. Осмотр: видимые выпячивания брюшной стенки, их локализация, форма (расплывчатость, вздутие, втянутость), симметричность, рубцы, пигментные образования, их характеристика. Участие брюшной стенки в дыхании. Варикозные коллатерали брюшной стенки.
Видимая перистальтика кишечных петель и желудка. Поверхностная пальпация, выявление болезненной области. Симптом Щеткина- Блюмберга. Глубокая пальпация — наличие инфильтратов (их границы и размеры, подвижность, сохранение или исчезновение при напряжении брюшной стенки, баллотирование). Ориентировочная перкуссия – выявление свободного газа (исчезновение печеночной тупости) и жидкости (притупление в отлогих отделах живота, изменяющее границу при изменении положения тела). Выявление осумкованной жидкости (притупление с не изменяющимися границами).
Аускультация: характер перистальтики, совпадение усиления перистальтики с усилением болей, сосудистые шумы. Выявление патологических симптомов. Желудок. Границы, шум плеска, видимая перистальтика. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки. Шум плеска. Болезненность, инфильтраты опухоли.
Печень и желчный пузырь. Характеристика нижнего края печени. Границы, размеры по Курлову.
Прощупываемость желчного пузыря. Симптом Ортнера. Френикус- симптом. Поджелудочная железа.
Болезненность при пальпации. Селезенка. Прощупываемость, перкуторные границы.
Схема истории болезни Кафедра госпитальной хирургии ЮУГМУ. Челябинская медицинская академия Кафедра хирургических болезней, реанимации и интенсивной терапии. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ1. Паспортная частьа)фамилия, имя, отчество б) пол в) национальность г)возраст д) место службые) место жительства (адрес)ж) дата поступлений в клиникуз)дата выписки. Основные жалобы больного (на момент поступления и на дату курации). Анамнез заболевания.
Начало заболевания, субъективные и объективные данные в начале заболевания. Течение болезни в динамике, когда первый раз обратился за помощью. Когда первый раз обратился за медицинской помощью. Когда и какое было произведено обследование больного (лабораторное, рентгенологическое). Проведенное лечение и его результаты. Анамнез жизни: а)общебиографические данные место рождения (географические и климатические факторы, семейнная обстановке, социальная среда (условия питания и быта в период детства, юности, учения, зрелого возраста,(характер трудовой жизни с начала трудовой деятельности до настоящего времени, б) наследственные данныесостояние здоровья и продолжительность жизни, соматические и психический особенности у отца и матери больного, у братьев, сестер,у детей,в) перенесенные болезни в хронологическом порядкедлительность и выраженность заболевания, их влияние на последующее состояние, нервно- психические травмы, перенесенные операции и повреждения, г) половая и семейная жизнь (у женщин начало менструации, их характер, числобеременностей и родов, кормление детей, выкидыши, время прекращения менструации, сопутствующие явления), д) условия труда и быта в настоящее времяхарактер и обстановка работы, питание (порядок приема пищи и качество пищи). Личная гигиена,е) вредные привычки (алкоголь, курение), ж) внутрисемейные отношения, отношения с окружающими людьми.
Настоящее состояние больного (Status communis). Объективные и субъективные данные. Положение больного, рост, телосложение, вес, ознобы, температура тела. КОЖА: зуд, потоотделение, окраска, эластичность, рубцы, расчесы. Развитие подкожной клетчатки.
Отеки, лимфатические узлы. Грудные железы. МЫШЦЫ: боли, развитие, мышечная сила. КОСТИ: боли, степень, подвижности, конфигурация суставов, состояние кожи(краснота, припухлость).
Объем пассивных и активных движений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: дыхание через нос, носовые кровотечения, боли в груди, кашель, одышка, мокрота, ее характер, количество, кровохарканье. Грудная клетка, ее форма, симметричность, деформация. Окружность грудной клетки (в см.),перскуссия сравнительная и топографическая, нижняя граница легких (в см.) по"среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточным линиям. Аускультация: характер дыхания ,шум трения плевры, Бронхофония, голосовое дрожание.
Тип дыхания, синхронность, симметричность дыхательных движении, число дыханий в одну минуту. СЕРДЕЧН0- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: сердцебиение, перебои и другие неприятные ощущения в области сердца, одышка, верхушечный толчок, локализация и характер. Границы сердца абсолютной и относительной тупости. Аускультация сердца, тоны, шумы. ПУЛЬС: частота, ритм, наполнение и напряжение, пульс на лучевое артерии и артериях нижних конечностей. Состояние сосудистых стенок. Артериальное давление.
Состояние периферических вен. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: аппетит, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ненормальные ощущения в подложечной области, в животе. Характер стула (посторонние примеси). Губы, язык, глотка, десна, зубы. ЖИВОТ: Осмотр формы живота, участие передней стенки в дыхании. Поверхностная ориентировочная пальпация - определение тонуса брюшных мышц, болезненности. Глубокая пальпация органов брюшной полости - кишечник, печечь, селезенка и др.
Симптом Щеткина- Блюмберга,"шум плеска",симптом Ортнера- Грекова диафрагмального нерва, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Мейо- Робсона. Исследование прямой кишки МОЧЕВАЯ СИСТЕМА: мочеиспускание днем, ночью, дизурические явления, симптом Пастернацкого, пальпация почек. Состояние паховых колец, у женщин вагинальное исследование (по показаниям). Обследование нервной системы, органов чувств, состояние интеллекта. Настроение, сон, головные боли, головокружение, речь, двигательная и чувствительная сфера, симптом Ромберга. Дермографизм. РЕФЛЕКСЫ: Зрачковый, глоточный, коленный. Зрение, слух. Железы внутренней секреции: состояние щитовидной железы, симптом Грэфе.
Мебиуса, Штельнага. Данные исследования места заболевания (Status localis).
Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительного исследования больного. Лабораторные данные, данные рентгенологического и других исследований. Окончательный диагноз и его обоснование. Лечение оперативное и консервативное (применительно к курируемому больному. Показания и противопоказания к операции.
Протокол операции с описанием препарата. Дневник (ежедневно записываются жалобы больного, объективные данные, режим, питание, лечение). Температурная и пульсовая кривая. ЭПИКРИЗ: в эпикризе отражается состояние больного при поступлении, предварительном диагнозе, проведенное лечение, его результат, данные гистологического исследования, течение послеоперационного периода, осложнения, окончательный диагноз. Подробно пишется прогноз, где отражается трудоспособность и устройство больного, рекомендации при выписке. Разбирается вопрос ВТЭК для данного больного.
Список литературы (использованной) с указанием автора и года издания работ.